Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 09.02.2015 N 14-п
(ред. от 25.10.2023)
"О Порядке признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании"	
Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 07.12.2023

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 9 февраля 2015 г. N 14-п

О ПОРЯДКЕ ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ
В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

		Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития
Омской области от 24.04.2015 N 72-п, от 25.02.2016 N 34-п,
от 31.03.2017 N 39-п, от 02.10.2018 N 151-п, от 13.12.2018 N 190-п,
от 20.01.2020 N 5-п, от 15.06.2020 N 87-п, от 07.12.2022 N 196-п,
от 09.01.2023 N 1-п, от 17.01.2023 N 7-п, от 20.02.2023 N 28-п,
от 15.05.2023 N 82-п, от 13.06.2023 N 97-п, от 05.07.2023 N 108-п,
от 25.10.2023 N 155-п)		

В соответствии с пунктом 2 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 24 декабря 2014 года N 361-п, пунктом 5 постановления Правительства Омской области от 13 ноября 2018 года N 340-п "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан и внесении изменений в постановление Правительства Омской области от 23 июля 2008 года N 115-п приказываю:
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 13.12.2018 N 190-п)
Утвердить прилагаемый Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании.

Министр
М.Ю.Дитятковский

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 9 февраля 2015 г. N 14-п

ПОРЯДОК
признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

		Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития
Омской области от 24.04.2015 N 72-п, от 25.02.2016 N 34-п,
от 31.03.2017 N 39-п, от 02.10.2018 N 151-п, от 13.12.2018 N 190-п,
от 20.01.2020 N 5-п, от 15.06.2020 N 87-п, от 07.12.2022 N 196-п,
от 09.01.2023 N 1-п, от 17.01.2023 N 7-п, от 20.02.2023 N 28-п,
от 15.05.2023 N 82-п, от 13.06.2023 N 97-п, от 05.07.2023 N 108-п,
от 25.10.2023 N 155-п)		

1. Настоящий Порядок определяет процедуру признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании. Граждане, являющиеся добровольными пожарными, работниками добровольной пожарной охраны и членами добровольных народных дружин по защите государственной границы Российской Федерации, признаются нуждающимися в социальном обслуживании в первоочередном порядке.
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 13.12.2018 N 190-п)
2. Признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании осуществляется территориальными органами Министерства труда и социального развития Омской области (далее - территориальный орган) по месту жительства или по месту пребывания гражданина при одновременном наличии следующих оснований:
1) обращение гражданина или его законного представителя либо в его интересах иного гражданина, государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения (далее - заявитель) за признанием гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в территориальный орган;
2) наличие обстоятельств, предусмотренных пунктом 1 статьи 15 Федерального закона "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина и обусловливающих его нуждаемость в социальном обслуживании (далее - обстоятельства, обусловливающие нуждаемость).
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 07.12.2022 N 196-п)
3. Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании заявителем представляются следующие документы:
1) заявление о предоставлении социальных услуг по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 года N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг" (далее - заявление);
2) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина;
3) документы, подтверждающие обстоятельства, обусловливающие нуждаемость, указанные в приложении N 1 к настоящему Порядку. Заявитель не представляет указанные документы при наличии в территориальном органе соответствующих сведений, полученных в рамках межведомственного информационного взаимодействия, в том числе в электронной форме, между территориальным органом и государственными органами и организациями, в распоряжении которых находятся указанные сведения, при этом заявитель вправе представить данные документы в территориальный орган по собственной инициативе.
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 07.12.2022 N 196-п)
Справку, подтверждающую факт установления инвалидности, выдаваемую федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, и индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) заявитель представляет в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральном реестре инвалидов.
(абзац введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15.06.2020 N 87-п)
3.1. Для первоочередного признания нуждающимся в социальном обслуживании заявитель предъявляет следующие документы:
1) выписку из сводного реестра добровольных пожарных (для добровольных пожарных);
2) трудовой договор с юридическим лицом - общественным объединением пожарной охраны (для работников добровольной пожарной охраны);
3) удостоверение члена добровольной народной дружины по защите государственной границы Российской Федерации (для членов добровольных народных дружин по защите государственной границы Российской Федерации).
(п. 3.1 введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 13.12.2018 N 190-п)
4. При личном представлении заявителем в территориальный орган документов, указанных в пункте 3 настоящего Порядка, территориальный орган изготавливает и заверяет их копии (за исключением заявления). Оригиналы документов (за исключением заявления) незамедлительно возвращаются заявителю.
Заявление и прилагаемые к нему копии документов, указанных в подпунктах 2, 3 пункта 3 настоящего Порядка, могут быть представлены в территориальный орган посредством их направления через организации почтовой связи. В этом случае подлинность подписи заявителя на заявлении и верность копий документов, прилагаемых к нему, должны быть засвидетельствованы в установленном законодательством порядке.
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 02.10.2018 N 151-п)
Заявление в форме электронного документа (подписанного электронной подписью) с прилагаемыми к нему электронными образами документов, указанных в подпунктах 2, 3 пункта 3 настоящего Порядка, могут быть представлены в территориальный орган с использованием электронных носителей и (или) информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет, в том числе посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал), государственной информационной системы Омской области "Портал государственных и муниципальных услуг Омской области" (далее - Портал) (без использования электронных носителей).
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 25.02.2016 N 34-п, от 31.03.2017 N 39-п)
Заявление регистрируется территориальным органом в день его представления гражданином, его представителем с указанием номера и даты регистрации. Под днем представления гражданином, его представителем заявления в настоящем Порядке понимается день личного обращения гражданина, его представителя в территориальный орган с заявлением, а также день поступления в территориальный орган заявления от гражданина, его представителя посредством почтовой связи, информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования или следующий рабочий день в случае поступления заявления в территориальный орган по окончании рабочего времени.
(абзац введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 02.10.2018 N 151-п)
5. Территориальный орган:
1) в течение 3 рабочих дней со дня подачи документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, проводит с участием представителей бюджетного учреждения Омской области - комплексного центра социального обслуживания населения обследование социально-бытовых условий проживания гражданина с составлением акта по форме, согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;
2) в течение 2 рабочих дней со дня составления акта обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, на его основе с учетом представленных заявителем необходимых документов, устанавливает обстоятельства, обусловливающие нуждаемость, и принимает решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании;
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 07.12.2022 N 196-п)
3) в течение 2 рабочих дней со дня принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании направляет заявителю уведомление о принятом решении в форме электронного документа (подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью) в соответствии с федеральным законодательством и (или) документа на бумажном носителе (по выбору гражданина).
(пп. 3 в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 25.02.2016 N 34-п)
6. Основаниями для принятия решения об отказе в социальном обслуживании являются:
1) наличие в представленных заявителем документах недостоверных сведений;
2) непредставление (представление не в полном объеме) документов в соответствии с пунктом 3 настоящего Порядка;
(пп. 2 в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 15.06.2020 N 87-п)
3) отсутствие обстоятельств, обусловливающих нуждаемость;
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 07.12.2022 N 196-п)
4) наличие медицинских противопоказаний, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, в соответствии с заключением уполномоченной медицинской организации к предоставлению социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме.
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 17.01.2023 N 7-п)
7. Решение об отказе в социальном обслуживании может быть обжаловано в судебном порядке.

Приложение N 1
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании

ДОКУМЕНТЫ,
подтверждающие обстоятельства, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина и
обусловливающие его нуждаемость в социальном обслуживании

		Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития
Омской области от 25.02.2016 N 34-п, от 20.01.2020 N 5-п,
от 07.12.2022 N 196-п, от 09.01.2023 N 1-п, от 17.01.2023 N 7-п,
от 20.02.2023 N 28-п, от 15.05.2023 N 82-п, от 13.06.2023 N 97-п,
от 05.07.2023 N 108-п, от 25.10.2023 N 155-п)		

N п/п	Наименование обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина и обусловливающих его нуждаемость в социальном обслуживании	Источники информации, документы (сведения), подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина и обусловливающих его нуждаемость в социальном обслуживании <*>	
1	2	3	
1	Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности	справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае установления инвалидности);
индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии);
медицинские документы, характеризующие состояние здоровья гражданина, нуждаемость в постороннем уходе;
медицинские документы, характеризующие состояние здоровья несовершеннолетнего;
заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, к предоставлению социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме; медицинское заключение от врача-психиатра о возможности нахождения ребенка, имеющего психические расстройства и расстройства поведения в стадии компенсации, в организованном детском коллективе без сопровождения	
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 25.02.2016 N 34-п, от 07.12.2022 N 196-п, от 17.01.2023 N 7-п, от 13.06.2023 N 97-п, от 25.10.2023 N 155-п)	
2	Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе	справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае установления инвалидности);
индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии)	
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 25.02.2016 N 34-п)	
3	Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации	ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;
постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего;
акт оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;
индивидуальная программа социальной реабилитации несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении или иной трудной жизненной ситуации;
сведения органов местного самоуправления, общественных объединений о наличии ребенка или детей, испытывающих трудности в социальной адаптации	
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 20.02.2023 N 28-п)	
4	Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними	справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае установления инвалидности);
индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии);
сведения органов опеки и попечительства о ребенке, инвалиде, подтверждающие нуждаемость в установлении опеки или попечительства;
сведения государственных учреждений Омской области, не входящих в систему социального обслуживания, органов внутренних дел, органов местного самоуправления, комиссии по делам несовершеннолетних, общественных объединений о выявлении ребенка, инвалида, нуждающегося в опеке, попечении;
документы (сведения), подтверждающие факт отсутствия возможности обеспечения ухода (в том числе временного)	
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 25.02.2016 N 34-п)	
5	Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье	ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;
постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего;
акт оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;
акт оперативного дежурного районного, городского отдела (управления) внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;
индивидуальная программа социальной реабилитации несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении или иной трудной жизненной ситуации;
сведения органов местного самоуправления, общественных объединений, медицинских, образовательных или иных организаций, не входящих в систему социального обслуживания, о наличии внутрисемейного конфликта	
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 20.02.2023 N 28-п, от 05.07.2023 N 108-п)	
6	Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	сведения от медицинских, образовательных или иных организаций, не входящих в систему социального обслуживания, органов внутренних дел, органов местного самоуправления, общественных объединений о выявлении лица без определенного места жительства	
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 05.07.2023 N 108-п)	
7	Отсутствие работы и средств к существованию	справка казенного учреждения Омской области - центра занятости населения о признании гражданина безработным и размере получаемого пособия;
копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, с последней записью (последней строкой сведений) о месте работы, подтверждающие отсутствие трудоустройства (для трудоспособных неработающих граждан);
сведения из федеральной государственной информационной системы "Единая государственная информационная система социального обеспечения" о получении мер социальной поддержки для малоимущих граждан	
(п. 7 в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 07.12.2022 N 196-п)	
8	Наличие у несовершеннолетнего ограниченных возможностей здоровья, нахождение несовершеннолетнего, страдающего хроническим заболеванием, под диспансерным наблюдением	Заключение психолого-медико-педагогической комиссии, выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (справка по форме 027/у), справка по форме 070/у, медицинская справка по форме ф-079/у и (или) иные медицинские документы, подтверждающие хроническое заболевание, нахождение под диспансерным наблюдением	
(п. 8 введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 09.01.2023 N 1-п)	
9	Нахождение семьи в социально опасном положении	постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав административных округов города Омска, муниципальных районов Омской области о признании несовершеннолетнего и (или) семьи находящимися в социально опасном положении; сведения из единого банка данных о несовершеннолетних и семьях, находящихся в социально опасном положении	
(п. 9 введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15.05.2023 N 82-п)	
10	Нахождение несовершеннолетнего в социально опасном положении, иной трудной жизненной ситуации	постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав административных округов города Омска, муниципальных районов Омской области о признании несовершеннолетнего и (или) семьи находящимися в социально опасном положении; сведения из единого банка данных о несовершеннолетних и семьях, находящихся в социально опасном положении;
документы, подтверждающие факт отнесения ребенка к категории "трудная жизненная ситуация" в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации"	
(п. 10 введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15.05.2023 N 82-п)	
11	Нахождение больного наркоманией под диспансерным наблюдением, осуществляемым врачом - психиатром-наркологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по оказанию услуг (выполнению работ) по профилю "психиатрия-наркология"	направление врача - психиатра-нарколога БУЗОО "Наркологический диспансер" на прохождение социальной реабилитации и выписной эпикриз	
(п. 11 введен Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 05.07.2023 N 108-п)	

--------------------------------
<*> Для подтверждения обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина и обуславливающие его нуждаемость в социальном обслуживании, представляется один из указанных документов

Приложение N 2
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании

		Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития
Омской области от 24.04.2015 N 72-п)		

                                    АКТ
             обследования социально-бытовых условий проживания
                 гражданина от "___" _______________ года

1. Фамилия __________________ имя ______________ отчество ________________.
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон ___________________________
__________________________________________________________________________.
4. Группа инвалидности ___________ Срок переосвидетельствования __________.
5. Категория _____________________________________________________________.
6. Семейное положение ____________________________________________________.
7. Состав   семьи   (заполняется  на  каждого  члена  семьи,  в  том  числе
проживающего отдельно):
1) ________________________________________________________________________
            (степень родства)             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (дата рождения)      (место работы, учебы)    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________;
     (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) ________________________________________________________________________
            (степень родства)             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (дата рождения)      (место работы, учебы)    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
     (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
8. Родственники, проживающие отдельно <*>:
1) ________________________________________________________________________
            (степень родства)             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (дата рождения)      (место работы, учебы)    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________;
     (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) ________________________________________________________________________
            (степень родства)             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (дата рождения)      (место работы, учебы)    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
     (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

9. Обеспечение родственниками ухода <*> ___________________________________
                                       (указать виды помощи, периодичность)
__________________________________________________________________________.
10.  Причины,  по   которым  родственники  не   могут   осуществлять   уход
<*> _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
11. Причины, по которым ребенок (несовершеннолетние) испытывает трудности в
социальной адаптации: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (указать)
__________________________________________________________________________.
12. Причины, свидетельствующие о наличии внутрисемейного конфликта: _______
___________________________________________________________________________
                                 (указать)
__________________________________________________________________________.
13. Вид жилого помещения по месту фактического проживания _________________
___________________________________________________________________________
            (квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)
__________________________________________________________________________.
14. Наличие благоустройства: _____________________________________________.
__________________________________________________________________________.
    (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)
15. Санитарно-гигиенические условия проживания хорошие, удовлетворительные,
плохие, иное (указать): __________________________________________________.
16.   Жилищно-бытовые      условия      проживания      несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
             (наличие спального места, места для занятий, др.)
17. Способность к самообслуживанию и передвижению <*>

N	Виды повседневной деятельности	Оценка	
		может самостоятельно <**>	может частично <**>	самостоятельно не может <**>	
1	2	3	4	5	
1	Уборка жилого помещения				
2	Покупка продуктов питания				
3	Пользование общественным транспортом				
4	Приготовление пищи				
5	Прием пищи				
6	Прием ванны и душа				
7	Одевание и раздевание				
8	Пользование туалетом				
9	Пользование судном				
10	Способность сидеть в постели, вставать с кровати				
11	Передвигается вне жилого помещения				
12	Передвигается в пределах жилого помещения				

    --------------------------------
<*> для граждан пожилого возраста и инвалидов;
<**> нужное отметить

18. Вспомогательные средства, используемые для передвижения _______________
__________________________________________________________________________.
                (костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)
19. Дополнительные сведения _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
20. Вывод: ________________________________________________________________
                                 (фамилия, инициалы)
нуждается/не  нуждается  (нужное  подчеркнуть)  в предоставлении социальных
услуг.
    Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  представлены  мною   в
добровольном порядке и соответствуют действительности.

"___" __________ 20__ г. __________________________________________________
                          (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
_______________________________________________________    ________________
(должность лица, осуществляющего обследование                 (подпись)
условий проживания)
_______________________________________________________    ________________
(должность лица, осуществляющего обследование                 (подпись)
условий проживания)